Introducción
En los últimos años, la investigación en enfermería ha producido tal cantidad de nuevos conocimientos que resulta dificil para el profesional de la salud seguir su rápido avance y, en consecuencia, tomar deciciones clínicas basadas en pruebas científicas. Para superar estas dificultades se han elaborado instrumentos de difusión de conocimientos y de ayuda para las decisiones en la práctica clínica, tales como las revisiones sistemáticas, metanálisis, y Guías de práctica clínica. Según el Insitute of Medicine de EE.UU. (1992) las Guías de práctica clínica son “recomendaciones de comportamiento clínico, elaboradas mediante un proceso de revisión sistemática de la literatura y de las opiniones de los expertos, con el objetivo de asistir al personal sanitario y a los pacientes, para decidir la modalidad de asistencia más adecuada en determinadas situaciones clínicas”.
Las Guías de práctica clínica pueden:
1. ser un instrumento de educación continua, de facilitación en la adquisición de los resultados más recientes en la investigación científica;
2. contribuir a la reducción de aquella parte de variabilidad en las decisiones clínicas causada por la subjetividad en las elecciones asistenciales;
3. ayudar a los pacientes a tomar decisiones más conscientes y calibradas referente a las necesidades personales;
4. constituir un punto de referencia para la comprobación, evaluación y revisión de las prestaciones suministradas a través de indicadores que miden la adhesión a las indicaciones de buena práctica clínica;
5. otorgar a las instituciones el soporte técnico para la programación de las intervenciones destinadas a mejorar la calidad asistencial (Ballini y Liberati 2004).

Aplicación de las Guías de práctica clínica:
La trasferibilidad en la práctica clínica de las Guías de práctica clínica científicas representa un problema ampliamente documentado en el que se ha desarrollado un campo específico de estudio y de investigación sobre los enfoques más eficaces y eficientes para obtener el cambio en la práctica clínica que ha permitido identificar tres aspectos principales:
1) ATRIBUTOS o CARACTERÍSTICAS de las Guías de práctica clínica;
2) FACTORES de OBSTÁCULO y los factores que facilitan el cambio;
3) EFICACIA de las ESTRATEGIAS de difusión e implementación.

1) ATRIBUTOS o CARACTERÍSTICAS de las Guías de práctica clínica;
Las características de las pruebas científicas determinan su uso en la práctica clínica, de hecho, a pesar de la disponibilidad de millares de Guías de práctica clínica, algunas son adoptadas con mayor facilidad que otras (Schuster M et al. 1998; Grol R. 2001). Tomando en consideración estos trabajos como punto de partida, es posible distinguir dos categorías de atributos, relevantes a los fines de la adopción local, que caracterizan las recomendaciones. La primera categoría está representada por atributos de tipo metodológico que llamaremos ABSOLUTOS y que corresponden a la validez científica y metodológica, a la relevancia clínica, a la presentación clara y completa de las intervenciones que forman una recomendación.
La segunda categoría corresponde a los atributos RELATIVOS: Grilli & Lomas han comprobado que el nivel de complejidad de las recomendaciones compromete la probabilidad de aplicación. Los autores definen complejas tanto las recomendaciones fundadas sobre algoritmos decisionales muy articulados, como las recomendaciones que necesitan de recursos ad hoc y cambios estructurales.
2) FACTORES de OBSTÁCULO y factores que facilitan el cambio: Los factores de obstáculo son de diferente tipología y la construcción de una taxonomía adecuada es determinante para la sucesiva elección de las estrategías de implementación apropiadas:
a) FACTORES DE OBSTÁCULO INHERENTES LA ESTRUCTURA
- ORGANIZATIVA: conjunto de los recursos destinados a la organización de un servicio y su utilización (relaciones jerárquicas, capacidad y modalidad de enfrentar los problemas, horarios de servicio, cargas de trabajo, formas);
- DE GESTIÓN: actividad de programación, preparatoria y propedéutica cuando se aplica un servicio (adquisición y asignación de recursos, adopción de una estructura jerárquica, asignacin de responsabilidades), supervisión y verificación de datos, acciones de orientación;
- NORMATIVA: se producen cuando las modalidades recomendadas de erogación de un servicio no resulten plenamente compatibles con los convenios o acuerdos que la empresa ha establecido con sus propios proveedores;

FACTORES DE OBSTÁCULO REFERENTE LOS INDIVIDUOS: son los factores que llevan a los profesionales y a los pacientes a una elecciòn de asistencia diferente de aquella recomendada. Son de tipo muy diferente entre ellos y es importante tratar de distinguirlos y clasificarlos en:
- COGNITIVOS: conocimiento eventual e insuficiente de la práctica clínica recomendada o la no suficiente competencia en ejercerla;
- ACTITUDINALES: falta de reconocimiento de las consecuencias positivas que el cambio propuesto tendrìa que aportar, evaluación que lleva a deducir que los beneficios de la asistencia son insuficientes o incluso no deseables;
- MOTIVACIONALES: surgen cuando el individuo percibe que el contexto en el cual actúa no es favorable al cambio (colegas o superiores no aprueban el cambio), o más bien no ser capaz de intervenir en el cambio;

c) FACTORES DE TIPO CLÍNICO: estos factores vienen de la complejidad del paciente o de grupos de pacientes.

3) EFICACIA de las ESTRATEGIAS de difusión e implementaciòn.: El término “implementación” se refiere a los cambios del contexto organizativo, administrativo y cultural para eliminar los factores de obstáculo a la promoción de una asistencia de calidad. La FINALIDAD principal de un PLAN DE IMPLEMENTACION es identificar los factores de obstáculo y los factores que favorecen la adopción de recomendaciones clínicas y de identificar las estretegías más eficaces para la eliminación de los primeros y el fortalecimiento de los segundos.
INTERVENCIONES que operan sobre las BARRERAS ORGANIZATIVAS Y GESTIÓN
-redistribución de las cargas de trabajo,
-reorganización del proceso productivo,
- comprobación de la disponibilidad de los recursos humanos y técnicos.

INTERVENCIONES que operan SOBRE OBSTÁCULOS COGNITIVOS: una amplia literatura demuestra como la difusión destinada a aumentar el interés y la conciencia sobre las más recientes evidencias científicas deben de ser interactivas. El contenido del mensaje formativo tendría que ser:
- relevante, en cuanto hecho a medida sobre las necesidades formativas de los destinatarios;
- creíble, en cuanto que provenga de evidencias sólidas y metodologías fuertes;
- transmitido con métodos y técnicas que faciliten el intercambio y la discusión.

INTERVENCIONES que operan SOBRE LAS ACTITUDES: Para actuar sobre las actitudes es necesario que la recomendación para implementar sea clínicamente relevante y clara respecto a la proporción entre beneficios y riesgos y entre beneficios y costos. Son intervenciones destinadas a informar y sobre todo a demostrar, también empìricamente, el valor añadido de la práctica clínica recomendada para obtener una toma de conciencia entre los profesionales y los pacientes del beneficio obtenido.
INTERVENCIONES que operan sobre LAS MOTIVACIONES: utilizan la autoridad de profesionales reconocidos como lideres de opinion o los sistemas de promemoria o solicitud.
INTERVENCIONES que operan SOBRE LAS PROBLEMÁTICAS DE TIPO CLÍNICO: para enfrentar estas problemáticas vienen específicados los grupos de pacientes para quienes no es adecuado aplicar la recomendación, o es necesario un recorrido diferenciado (Ballini y Liberati 2004).

TOOLKIT PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA :
El RNAO (Registered Nurses Association of Ontario) en el 1999 elaboró el programa “Nursing best practice guidelines” financiado por el gobierno de Ontario y por el Ministerio de Salud. El propósito de este proyecto plurianual es el de apoyar a las enfermeras de Ontario en la implementación de las mejores Guías de práctica clínica (LG). En la actualidad hay 29 LG publicadas en la web (www.rnao.org) , también un manual para apoyar el proceso de implementación. El manual para la implementación de las Guías de práctica clínica en la práctica clínica ha sido elaborado por un comité presidido por Alba DiCenso. Su finalidad es la de maximizar el potencial de las LG a través de una sistemática y bien planificada implementación.

¿Para quién está diseñado el toolkit?
Enfermeras y otros profesionales de la salud, pero en particular para aquellos que tienen la responsabilidad de la implementación en su organización. Las organizaciones que deseen implementar LG tendrían que otorgar la responsabilidad a una o más personas, teniendo en cuenta que el enfoque multidisciplinar es un factor importante en la planificación, implementación y evaluación de las actividades.

¿Cuáles son los límites del toolkit?
La investigación en el campo de la implementación de la LG todavía está en una fase de inicio y gran parte esta relacionada con los médicos, muy poco con las enfermeras y otros profesionales de la salud, por lo que se debe evaluar con mucho cuidado si es adecuado para su organización.

¿Cómo usarlo?
El toolkit ha sido conceptualizado utilizando un modelo desarrollado por el panel. El modelo representa los 6 componentes esenciales para la implementación de las LG:
1) SELECCION DE LA LG PARA IMPLEMENTAR. Hay que decidir que línea guía introducir. Las LG varían en el nivel del rigor metodológico usado para desarrollarlas, en la fuerza de la recomendación que apoya cada una de las recomendaciones, en la claridad y en el formato. Muchas LG presentan problemas respeto a los criterios metodológicos (Cluzeau et al. 1999; Graham et al. 2001; Grilli et al. 2000; Shaneyfelt et al. 1999). El primer paso en la implementación es ENCONTRAR LA MEJOR LG PARA IMPLEMENTAR.
2) IDENTIFICACION, ANALISISIS Y PARTICIPACION DE LOS STAKEHOLDERS
Usted y su equipo tienen que:
-identificar los stakeholders indispensables;
-analizar el interés;
-evaluar el nivel de apoyo e influencia en relación con sus planes;
-desarollar estrategías de participación.
3) EVALUACION DE LA DISPONIBILIDAD DEL CONTEXTO ORGANIZATIVO
4) ELECCION DE LAS ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION.

ESTRATEGIAS DE EMPLEMENTACION EVIDENCE BASED GENERALMENTE eficaces *Visitas de educadores con formación en el campo (los expertos tienen reuniones con los prefesionales 1:1) *Reminders (avisos, pósters, mails, solicitudes) *Encuentros de formación interactivos (meetings, workshops) *Intervenciones compuestas o multifactoriales que incluyen 2 o más de: 1.audit y feedback (síntesis de las performance tanto escritas como verbales, restitución de los datos sobre eventos) 2.reminders 3.procesos de construcción de consenso local (implicar a los operadores, discutir con ellos para tener la seguridad que compartan vuestro enfoque) 4.marketing ALGUNA VEZ eficaz *Audit y feedback *opiniones de líderes locales (colegas influyentes y respetados) *procesos de construcción de consenso a nivel local *intervenciones mediadas del paciente (para modificar la performance de los profesionales a través de la interacción con los pacientes o la información dada por el mismo) POCO O PARA NADA eficaces *distribución de material educativo/formativo (distribución de material publicado o de recomendaciones impresas) *reuniones de formación (conferencias, workshop, lecciones)

5) EVALUACION DE LA IMPLEMENTACION = evaluar el éxito de la activación de las LG; desarrollar un plan de evaluación simple que incluya indicadores de estructura, proceso y resultado.
6) IDENTIFICACION DE LOS RECURSOS =
1.CREAR UN FONDO PARA SOSTENTAR ECONOMICAMENTE LA implementación de las LG;
2. EVALUAR LAS ESTRATEGIAS PARA CONVENCER A LOS ADMINISTRADORES para poner a disposición los recursos necesarios para implementar y evaluar las LG en su organización;
3. ELABORAR UN PLAN DE INTERVENCION que especifique los pasos para lograr los objetivos.

Conclusiones
Se necesitan más estudios para aumentar y ampliar el conocimiento de los mecanismos y los elementos indispensables para el cambio. ¿Qué estregías de funcionamiento para un tipo particular recomendado en un contexto dado? Hay que recordar que hasta la fecha la investigación ha demostrado que ninguno de los enfoques es mejor que los demás para cualquier cambio en cada contexto, y que probablemente son todos necesarios (Grol R. & Grimshaw JM 2004).
Luciana Ballini y Alessandro Liberati (2004) aconsejan considerar cualquier proyecto de implementación como un proyecto de investigación a todos los efectos, detallando y probando la hipótesis de una relación de causalidad entre las intervenciones y los obstáculos. Sólo los proyectos de investigación de este tipo pueden contribuir al desarrollo de una teoría de la implementación que pueda definir, interpretar, explicar y sobre todo reproducir planes de implementación eficaces.

Introducción:

El objetivo de este artículo es presentar la evaluación de la actividad del DVD sobre las "enfermeras catalanas en la guerra civil española" realizada dentro de la asignatura obligatoria de Historia de la Profesión. Se midió el nivel del aprendizaje de contenidos del alumnado y el grado de satisfacción respecto al audiovisual tanto del estudiantado como del profesorado de otras materias de tres Escuelas de Enfermería de diferentes universidades catalanas.
Esta actividad didáctica formaba parte de un proyecto de recuperación de la memoria histórica del Grupo FEBE que fue financiado por la Agencia de Gestión de Ayudas en las Universidades e Investigación (convocatoria AREM 2005). Este Grupo de carácter interuniversitario que fue creado el año 2004 está dedicado al estudio y docencia de la Historia de la Enfermería.
La investigación consistió en la recogida del testimonio oral de enfermeras catalanas que trabajaron durante la Guerra Civil. Tenía que hacerse visible sus aportaciones para que la sociedad en general y el colectivo enfermero en especial conociera su labor. Porque como dice Collière (1993), una profesión que no tiene su historia escrita es como una persona que no ha sido inscrita en el registro civil. Una vez editado el DVD se procedió a medir su valor didáctico.

Desarrollo
En primer lugar se confeccionó el audiovisual que contiene, en 25 minutos, los momentos más destacados de las entrevistas registradas de las 11 enfermeras estudiadas y de un médico cirujano de guerra. El DVD permite conocer la tarea discreta y continuada que las profesionales desarrollaron en la época de la guerra civil española, en la línea de diferentes autoras, Nash (2006), Díaz (2005), Olesti (2005) y Pallares(2005).
La idea de confeccionar esta actividad ha sido incentivada por el plan de convergencia europeo de enseñanza superior (Bolonia) que potencia nuevas formas de aprendizaje, actividades y evaluación. La entrevista se hizo siguiendo el relato biográfico según Amezcua y Hueso (2004) y Pujadas (1992), siendo registrada en vídeo, para recoger sus experiencias en los cuidados de los heridos y enfermos durante la guerra civil y en la posguerra. Interesaba saber el lugar donde trabajaron, el tipo de enfermos y heridos atendidos, a la situación de los hospitales, las condiciones de trabajo, las técnicas aplicadas, los sentimientos y problemas experimentados. También se incluyeron fotografías y documentos, conservados por ellas, que ilustraban las prácticas enfermeras durante la confrontación bélica.
A continuación y para valorar la eficacia didáctica del DVD se diseñaron dos instrumentos de evaluación dirigidos a los estudiantes de la materia (89 alumnos), que se les pasó una prueba, antes y después de ver el DVD, para medir cuantitativamente los conocimientos adquiridos sobre el tema. Así mismo se les pasó un cuestionario (anónimo) para recoger su opinión del audiovisual. La misma encuesta de opinión se pasó al profesorado de las escuelas de Enfermería de otras materias de las escuelas de Enfermería (Rovira i Virgili, EUI Sant Joan de Déu y de la EUI de Lérida) que indican un alto nivel de satisfacción.

Resultados y discusión
La implementación de esta actividad didáctica fue seguida con gran interés, detectando una mejora en los resultados de la 2ª prueba de contenidos (tabla DVD). Se les pasó un cuestionario antes y después del audiovisual, que tenía 9 preguntas (puntuaban de 0 a 1 cada pregunta).
Comparando la puntuación obtenida de 89 estudiantes (de los 96 presentes en el aula), en el test de conocimientos, se obtiene una media de 3,92 (pre-test) que se convierten en 8,02 (test posterior al visionado), con una mejora de 3,84 por término medio. Para recoger la opinión del alumnado, se pasó una encuesta (anónima) donde se observa que la mayoría consideran que han aprendido mucho/bastante y que el DVD les ha despertado interés.
Asimismo consideraron que la duración del DVD era adecuada (61%) o incluso indicaron que se les hizo demasiado corto (39%). El comentario de una alumna ilustra bien lo que sucedió en el aula : “Ha sido curioso poder entender lo que pasó a la guerra civil, desde mi profesión”.
También se propició un visionado del DVD entre varios profesores de otras materias de tres Escuelas de Enfermería, que despertó mucho el interés ilustrado por los siguientes comentarios: “TEncuentro básico poder rememorar y conocer aspectos de la historia reciente de los que no tenía noticia y saber cómo llevaban a cabo sus funciones de cuidados en situaciones caóticas y de desastre total”.
Los docentes valoraron positivamente la actividad que: “Sean las propias protagonistas, en primera persona, que narren sus experiencias y emociones”. Añadiendo que “Además de aportar conocimientos ha aflorado un sentimiento respetuoso para recuperar la memoria histórica de esta etapa de la profesión enfermera”. Referente a los conocimientos e información aportada por el audiovisual, en otro comentario se recoge que, “ha sido bastante completo sobre la historia y la formación enfermera respecto a los cuidados enfermeros de aquella época, y las carencias o dificultades que tenían [...]”. Otra profesora añade: “[…]También nos confirma las vivencias y padecimientos de una guerra, y comprobar que ciertas actividades profesionales se hacían igual que en la actualidad. Además recuerda la esencia de enfermería y la lucha de esta profesión”.

Conclusiones
Este trabajo es una pieza más en el estudio de la Historia de Enfermería en Cataluña, que ayuda a fundamentar las bases teóricas a la disciplina Enfermera, todavía en construcción. A pesar de la satisfacción de haber hecho el DVD sobre las enfermeras catalanas en la Guerra Civil, como legado al colectivo enfermero de un trozo de nuestra historia que había que hacer rápido por la edad de las protagonistas, también había que determinar su valor didáctico para utilizar como actividad dentro de la Historia de la Enfermería. La Guerra Civil nos ha resultado un centro de interés muy destacable, ya que el testimonio de las enfermeras de guerra ha acercado a los estudiantes a la situación de la profesión, de la sanidad, de los hospitales, el papel de la mujer y contexto durante la 2ª República, Guerra Civil y posguerra, de una forma entrañable y emotivamente pedagógica. Se tendría que poder seguir confeccionando más actividades y materiales, fruto de investigaciones enfermeras hechas en equipo, que motiven al alumnado en su aprendizaje. Los resultados de los cuestionarios de conocimientos muestran el éxito de la actividad, ya que se evidencia una mejora de las calificaciones en el test de conocimientos antes y después del visionado del DVD. Según la opinión del alumnado, es una actividad interesante que los ayuda a comprender una etapa de la historia de nuestro país desde su profesión. También los profesores que participaron en la evaluación DVD consideran que es un apoyo docente interesante, válido, útil y positivo, por ser una realidad ignorada, y por lo tanto, para la contribución a la recuperación de la memoria histórica enfermera en cuanto a la formación, la profesión, los cuidados, y el impacto emocional de la GC. Las experiencias narradas por las 11 enfermeras de guerra es una herramienta educativa muy poderosa, para los estudiantes de Enfermería porque los ayuda a potenciar su identidad profesional, al desarrollar un sentimiento de pertenencia a la comunidad enfermera, que también puede ser útil a otras enseñanzas sanitarias (universitarios o ciclos superiores) e incluso a la sociedad en general porque permite recuperar la memoria histórica de un país.