Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review.
Bours GJ, Speyer R, Lemmemns J, Limburg M, De Wit R. Journal of Advanced Nursing 2009: 65: 477–493 .

Cribaje “de cabecera” de la disfagia en pacientes con enfermedades neurológicas
La disfagia afecta al 22-65% de los pacientes con enfermedades neurológicas. Aunque hay una gran variedad de pruebas en la "cabecera" del paciente para detectarla, no se sabe cuáles tienen las mejores propiedades psicométricas y cuáles son más factibles de usar por Enfermería.

Objetivo. Determinar la eficacia y la viabilidad de diferentes pruebas de detección de la disfagia en pacientes con trastornos neurológicos, mediante una revisión sistemática.

Bases de datos. MEDLINE (PubMed), EMBASE, CINAHL, y PsychLIT, incluyendo estudios clínicos publicados hasta Julio del 2008. Los términos de búsqueda fueron: disfagia, sensibilidad, especificidad, diagnóstico y cribraje. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada.

Resultados. 35 de los 407 estudios fueron incluidos en la revisión. 11 estudios con suficiente calidad metodológica revelaron que en las pruebas consistentes en beber agua la sensibilidad oscilaba entre el 27% y el 85% y la especificidad entre el 63% y el 88%. Las pruebas donde se bebían fluidos de diferentes viscosidades las sensibilidades iban del 41% al 100%, y las especificidades del 57% al 82%.
Las pruebas donde se combinaba tragarse el agua con la desaturación de oxígeno llevaron a sensibilidades entre el 73% y el 98% y especificidades entre el 63% y el 76%. Características clínicas, como las arcadas no provocadas, tenían baja sensibilidad y especificidad.

Conclusión. La prueba de tragarse agua combinada con la pulsioximetría utilizando la tos, la asfixia y la alteración de la voz como criterios de valoración, es actualmente el mejor método para detectar la disfagia en pacientes con trastornos neurológicos. Harán falta más investigaciones para establecer el procedimiento estandarizado más efectivo de esta prueba de agua, y para evaluar el valor de la pulsioximetría, además de un ensayo para la detección de la aspiración silent.

Comentario: Los trastornos de la deglución son frecuentes en la gente mayor en el ámbito sociosanitario e influyen notablemente en la calidad de vida de estas personas. En pacientes institucionalizados la incidencia varía del 30 al 40%, sobre todo en aquéllos que sufren deterioro cognitivo, o secuelas de enfermedad vascular cerebral (la incidencia oscila entre el 25 y el 50% en estos pacientes). La historia clínica y la exploración física orientan de forma muy aproximada sobre la etiología y la localización (oral, faríngea o esofágica)^1,2. Un objetivo en la atención de estos pacientes y tarea enfermera es detectar el problema y determinar qué técnicas terapéuticas lo ayudarán a mejorar la ingesta oral y a disminuir el riesgo de broncoaspiración.
La disfagia se manifiesta clínicamente por signos de aspiración, como son voz húmeda, atragantamientos, tos inmediata o diferida, o permanencia del bol en la cavidad oral. Desde el punto de vista clínico puede ser útil el test del vaso de agua para objetivar disfagia oral o faríngea. Consiste en dar 50 c.c. de agua y observar si aparece tos o atragantamiento en un primer tiempo, después dar 50 c.c. de gelatina u otro excipiente similar y observar también si aparecen signos de atragantamiento. Si es positivo para cualquiera de las dos consistencias se confirma la existencia de disfagia. Esta prueba mejora la sensibilidad en la detección de aspiración si se monitoriza al mismo tiempo la saturación de oxígeno^3,4.
En esta revisión se determinó la eficacia y viabilidad de los métodos de cribrage que pueden ser utilizados por Enfermería en pacientes con trastornos neurológicos para detectar la disfagia. Aunque la disfagia necesita de un enfoque multidisciplinar, los autores creen que Enfermería, bien entrenada y formada, tiene un papel importante a desarrollar en la detección y observación, debido a su mayor presencia y seguimiento de los pacientes durante las 24 horas.
Las guías de práctica clínica Internacionales también recomiendan para el cribraje: enfermeras debidamente capacitadas (por ejemplo: Royal College of Physicians 2004, Canadian Stroke Network and the Heart and Stroke Foundation of Canada: Canadian Stroke Strategy 2006, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg: CBO 2008). Perry⁵ (2001) ) mostró que las enfermeras entrenadas eran competentes en el cribraje de la disfagia. A pesar de eso, los pacientes que no están cribados tienen que ser remitidos con la mayor brevedad posible para obtener una evaluación detallada por los terapeutas del habla y del lenguaje para ver qué nuevas estrategias pueden diseñarse. La evaluación mediante videofluoroscópia (VF) es a menudo considerada como el gold standard para evaluar la disfagia⁶.
Esta técnica proporciona una imagen dinámica que permite visualizar el proceso de deglución, utilizando alimentos de diferentes consistencias. Añadir un material de contraste, como el sulfato de bario, permite seguir el bol alimenticio a través del trato digestivo⁷. Un inconveniente importante es la elevada irradiación en la que exponemos al paciente. El examen de la deglución mediante la endoscopia de fibra óptica (EFO) está segura y bien tolerada y ha resultado igual de valiosa que la VF en el diagnóstico de la disfagia. ^8,9
El EFO requiere la introducción de un laringoscopio flexible en la hipofaringe, y así la deglución puede ser grabada9. A pesar de eso, requieren un operador cualificado y equipo especializado.
La complejidad de los síntomas y la falta de especificidad de la enfermedad subyacente que causa la disfagia requieren un abordaje multidisciplinar, en el que el manejo del paciente y las opciones terapéuticas están todavía en discusión. Dentro del enfoque multidisciplinar, Enfermería tiene un papel importante en la evaluación de la disfagia, la observación de los síntomas y reacciones, utilizando métodos para aliviarlos y evaluar los efectos.
De hecho, el deterioro de la deglución es un diagnóstico de enfermería aceptado por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2007). Por lo tanto, un posible método de detección es necesario y puede ser fácilmente utilizado por Enfermería y así decidir si un paciente puede ingerir algo por la boca o reducir al mínimo necesario la restricción de la ingesta oral.
Teniendo en cuenta las propiedades psicométricas y la viabilidad de los métodos de cribraje, la prueba que combina el uso del agua con las siguientes variables (tos, asfixia/ahogarse y alteración de la voz) combinado con la pulsioximetría (desaturación 2%) produce los mejores resultados en términos de la detección de pacientes con disfagia en la práctica. Hace falta, sin embargo, un adiestramiento adecuado.
Hace falta más investigación para conseguir una mejora en la prueba del agua y para mejorar la evaluación del valor de la pulsioximetría, en combinación con la prueba de tragarse agua, especialmente para la detección de la disfagia.
Por último, los autores recomiendan el desarrollo y la utilización de protocolos estandarizados por las pruebas de detección a la cabecera del paciente, con la finalidad de comparar resultados de futuros estudios.

Lo que ya se conoce de este tema: La disfagia es un problema muy común en los pacientes con trastornos neurológicos, tales como accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson y múltiples esclerosis. Es importante para los pacientes poder sospechar tan pronto como sea posible la presencia de disfagia para reducir al mínimo los riesgos por su salud. Hay muchos métodos de cribraje de la disfagia, pero no habían sido motivo de evaluación.

¿Qué añade este artículo? La prueba de tragarse agua combinada con la pulsioximetría utilizando la tos, la asfixia y la alteración de la voz como criterios de valoración es actualmente el mejor método de cabecera para detectar la disfagia en pacientes con trastornos neurológicos. Las clásicas características clínicas simples como las arcadas no provocadas presentan una baja sensibilidad y especificidad.

Implicaciones para la práctica clínica. Se tienen que utilizar protocolos estandarizados para los métodos de detección de disfagia en los enfermos El test combinado con el agua y la pulsioximetría puede ser realizado por Enfermería para el cribraje de pacientes con trastornos neurológicos en situación de riesgo de presentarla.

Mobilising a rural community to lose weight: impact evaluation of the WellingTonne Challenge.
Lyle D, Hobba J, Lloyd K, Bennett D, George T, Giddings N, Griffin N, Chew PC, Harris M, Heading G. Aust J Rural Health 2008 Apr;16(2):80-5. accesible:10.1111/j.1440-1584.2008.00958.x.

El desafio de WellingTonne. Un abordaje multifactorial del sobrepeso y la obesidad
Objetivo: Evaluar el impacto de una intervención en los estilos de vida: dieta y ejercicio en la población con sobrepeso y obesidad de una comunidad

Diseño. Estudio antes-después.

Ámbito: Wellington, un pequeño pueblo de Nueva Galas del Sur occidental (Australia). 9.200 personas, 2.400 con sobrepeso u obesidad.

Participantes:Adultos residentes de la zona de Wellington con sobrepeso u obesidad.

Intervención:El WellingTonne Challenge fue un conjunto de proyectos comunitarios destinados a apoyar una pequeña comunidad rural para perder peso y reducir su riesgo de enfermedad crónica. Los profesionales sanitarios fomentaron la alimentación idónea (hipocalórica), mediante entre otros: clases teóricas, talleres de cocina, visitas educativas a los supermercados y clases de actividad física.

Resultados:El proyecto consiguió la participación del 10% de la comunidad. Los participantes obtuvieron una reducción de peso en torno a 3 Kg cada uno, así como cambios positivos en la dieta y la actividad física realizada. Un 59% mantuvieron la pérdida de peso más allá de las 12 semanas.

Conclusión. La WellingTonne Challenge es una intervención prometedora. Una aplicación más amplía de ésta en otras comunidades pueden contribuir significativamente. Hay que estudiar si este enfoque es beneficioso a largo plazo.

Comentario: Los ciudadanos de Wellington, un pequeño pueblo de Nueva Galas del Sur occidental, desarrolló una forma creativa de enfrentarse a la obesidad (también la diabetes y la enfermedad cardiaca) en la comunidad. Es lo que denominaron el "desafío de WellingTONNE". Todo de acuerdo al Programa Nacional de Acción para la prevención y el control de la obesidad en Australia. La obesidad es un problema de salud de primer orden ahi y en muchos países occidentales. Se precisan nuevas formas de perder peso y mantener esta pérdida, para evitar problemas graves de salud.
Las dietas son un medio. De hecho ningúna otra situación médica como el sobrepeso o la obesidad ha sido origen de tanta variedad de recomendaciones dietéticas. Así, se han preconizado dietas ricas en hidratos de carbono (HC) y pobres en lípidos (L), partiendo del supuesto que el mismo aporte de calorías provocaría menor aumento de peso; ricas en L y pobres en HC (popularizado por el Dr. Atkins en la década de los 70) y dietas ricas en proteínas (P), ya que provoca mayor sensación de saciedad, según sus defensores.
La pequeña pérdida de peso que se consigue con las dietas en los ensayos, nos obligaba a plantearnos un cambio en el enfoque actual. Lo que hace falta no son más ensayos sobre dietas, sino un cambio de paradigma. Eran precisas intervenciones multidisciplinares y multifactoriales Ejemplos que pueden marcar el camino es por un lado el "WellingTonne Challenge", y el otro un estudio realizado en dos pequeñas localidades de Francia que tenían por objetivo la prevención del sobrepeso en adolescentes. La intervención fue multidisciplinar: desde el alcalde a los propietarios de comercios y restaurantes, maestros, médicos, farmacéuticos, proveedores, asociaciones deportivas, medios y diferentes responsables municipales en un esfuerzo dirigido a comer mejor y realizar más ejercicio. Se habilitaron campos de juegos, se elaboraron itinerarios a pie y se contrataron instructores. A las familias se les ofreció talleres de cocina y, en las de riesgo, consejo individual. Aunque no es un ensayo clínico formal, los resultados fueron notables. En 2005 la prevalencia de sobrepeso en niños había caído al 8,8%, mientras que había subido al 17,8% en los pueblos vecinos (siguiendo la tendencia nacional). Este enfoque comunitario se ha extendido a 200 pueblos de Europa, bajo el nombre EPODE (Ensemble, prévenons l’obésité des enfants [Juntos, prevenimos la obesidad en los niños]).
Igual que en determinadas enfermedades o factores de riesgo, la obesidad es un problema de salud que tiene que ser abordado a nivel individual, pero su prevención y tratamiento requerirá de acciones comunitarias. Del éxito de tales intervenciones se derivará este nuevo enfoque que englobe a los diferentes agentes implicados. Estas intervenciones merecen recursos para la investigación, pues parecen una alternativa adecuada para detener esta epidemia.


Lo que ya se conoce de este tema: El sobrepeso y la obesidad son un reconocido y prevalente problema de salud.
Diferentes dietas o recomendaciones dietéticas pueden ser utilizadas individualmente para perder peso.

¿Qué añade este artículo? La necesidad de una abordaje multidisciplinar.

Implicaciones para la práctica clínica.. Las recomendaciones dietéticas generales, con la recomendación de una dieta hipocalórica y la realización de ejercicio físico, cuando no esta contraindicado, son la base del tratamiento del sobrepeso y la obesidad.